1.2 Definisi Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
Penyakit
DBD adalah penyakit menular yang sering menimbulkan wabah dan menyebabkan
kematian pada banyak orang penyakit ini di sebabkan oleh virus dengue dan di
tularkan oleh nyamuk aedes aegypti.
Nyamuk ini tersebar luas di rumah-rumah, sekolah dan tempat-tempat umum lainnya
seperti tempat ibadah, restoran, kantor, balai desa dan lain-lain sehingga
setiap keluarga dan masyarakat mengandung risiko untuk ketularan penyakit DBD.
Obat untuk penyakit DBD belum ada, dan vaksin untuk pencegahannya juga belum
ada, sehingga satu-satunya cara untuk memberantas penyakit ini adalah dengan
memberantas nyamuk aedes aegypti. (Depkes
RI, 1996)
Demam
Berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan dapat juga ditularkan
oleh Aedes albopictus, yang ditandai
dengan : Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung
terus-menerus selama 2-7 hari, manifestasi
perdarahan, termasuk uji Tourniquet positif,
trombositopeni (jumlah trombosit ≤ 100.000/µl),
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit ≥ 20%),
disertai dengan atau tanpa perbesaran hati. (Depkes RI, 2005)
Graham
ialah sarjana pertama yang pada tahun 1903 dapat membuktikan secara positif
peran nyamuk aedes aegypti dalam
transmisi dengue di Indonesia. Vektor DBD telah di selidiki, dan aedes aegypti di daerah perkotaan di
perkirakan sebagai vektor penting. Survey jentik yang dilakukan oleh Direktorat
Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman
(Ditjen PPM dan PLP) di 27 propinsi dalam kurun waktu lima tahun (1992-1996)
memperlihatkan rata-rata indeks premi 20%, suatu angka yang di anggap 5% lebih
tinggi terhadap ambang risiko transmisi demam dengue.(Sumarmo, 2002)
Menurut John Gordhon timbulnya suatu penyakit dipengaruhi
oleh ketidakseimbangan antara tiga komponen (segitiga epidemiologi), yaitu :
Agent, penyebab/bibit
penyakit yang terdiri dari biotis: rotozoa, metazoa, bakteri, Virus dan jamur,
dan abiotis: nutrient agent, chemical
agent, physical agent, mechanical agent, psychis agent, phsyologis agent serta
genetic agent.
Host
(penjamu), hal-hal yang berkaitan dengan terjadinya penyakit pada manusia:
umur, jenis kelamin, ras, hubungan keluarga, bentuk anatomis tubuh, status
kesehatan, termasuk status gizi, keadaan imunitas dan respon imunitas,
kebiasaan hidup dan kehidupan sosial, pekerjaan dan lain-lain.
Environment
(lingkungan), Lingkungan biologis (fauna
dan flora di sekitar manusia) yaitu mikroorganisme penyebab penyakit,
reservoir penyakit infeksi (binatang tumbuhan), vektor pembawa penyakit,
tumbuhan dan binatang sebagai sumber bahan makanan, obat dan lainnya.
Lingkungan fisik yaitu udara, keadaan tanah, geografi, air, zat kimia, polusi.
Lingkungan social yaitu sistem ekonomi yang berlaku, bentuk organisasi
masyarakat, system pelayanan kesehatan setempat, keadaan kepadatan penduduk dan
kepadatan rumah, kebiasaan hidup masyarakat, dan lainnya. (Umar, 2011)
Virus
dengue di tularkan dari satu orang ke orang lain oleh nyamuk aedes aegypti dari
subgenus stegomyia aedes aegypti merupakan vector endemic yang paling penting,
aedes aegypti mempunyai wilayah penyebarannya sendiri. (WHO 2005)
2.2 Nyamuk Penular Penyakit DBD
Berikut ini uraian tentang morfologi dan
lingkungan hidup, tempat perkembangbiakan, perilaku, penyebaran, variasi
musiman, ukuran kepadatan dan cara melakukan survey jentik.
A. Morfologi
dan Lingkungan Hidup
1. Morfologi
Aedes aegypti mempunyai morfologi sebagai berikut:
a.
Nyamuk
dewasa
Nyamuk
dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan rata-rata nyamuk lain dan
mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih pada bagian badan dan
kaki.
b. Kepompong
Kepompong
(pupa) berbentuk seperti koma. Bentuknya lebih besar namun lebih ramping
dibanding larva (jentik) nya. Pupa berukuran lebih kecil jika dibandingkan
dengan rata-rata pupa nyamuk lain.
c. Jentik
(larva)
Ada 4 tingkat (instar) jentik
sesuai dengan pertumbuhan larva tersebut, yaitu:
1)
Instar I : berukuran paling kecil,
yaitu 1-2 mm
2)
Instar II : 2,5-3,8 mm
3)
Instar III : lebih besar sedikit dari
larva instar II
4)
Instar IV : berukuran paling besar 5
mm
d.
Telur
Telur
berwarna hitam dengan ukuran ±0,80 mm, berbentuk oval yang mengapung satu
persatu pada permukaan air yang jernih, atau menempel pada dinding tempat
penampung air.
2. Lingkaran
hidup
Nyamuk Aedes aegypti seperti
juga nyamuk Anophelini lainnya mengalami metamorfosis sempurna, yaitu:
telur - jentik - kepompong - nyamuk. Stadium telur, jentik dan kepompong hidup
di dalam air. Pada umumnya telur akan menetas menjadi jentik dalam waktu ±2
hari setelah telur terendam air. Stadium jentik biasanya berlangsung 6-8 hari,
dan stadium kepompong berlangsung antara 2–4 hari. Pertumbuhan dari telur
menjadi nyamuk dewasa selama 9-10 hari. Umur nyamuk betina dapat mencapai 2-3
bulan.
B. Tempat
Perkembangbiakan
Tempat
perkembang-biakan utama ialah tempat-tempat penampungan air berupa genangan air
yang tertampung disuatu tempat atau bejana di dalam atau sekitar rumah atau
tempat-tempat umum, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Nyamuk
ini biasanya tidak dapat berkembang biak di genangan air yang langsung
berhubungan dengan tanah. Jenis tempat perkembang-biakan nyamuk Aedes
aegypti dapat dikelompokkan sebagai berikut:
1.
Tempat penampungan air (TPA) untuk keperluan sehari-hari, seperti: drum, tangki
reservoir, tempayan, bak mandi/wc, dan ember.
2.
Tempat penampungan air bukan untuk keperluan sehari-hari seperti: tempat minum
burung, vas bunga, perangkap semut dan barang-barang bekas (ban, kaleng, botol,
plastik dan lain-lain).
3.
Tempat penampungan air alamiah seperti: lobang pohon, lobang batu, pelepah
daun, tempurung kelapa, pelepah pisang dan potongan bambu.
C. Perilaku Nyamuk Dewasa
Setelah lahir (keluar dari kepompong), nyamuk isturahat
dikulit kepompong untuk sementara waktu. Beberapa saat setelah itu sayap
merenggang menjadi kuku, sehingga nyamuk mampu terbang mencari mangsa/darah.
Nyamuk aedes aegypti jantan mengisap
cairan tumbuhan atau sari bunga untuk keperluan hidupnya sedangkan yang betina
mengisap darah. Nyamuk betina ini lebih menyukai darah manusia daripada
binatang (bersifat antropofilik).
Darah (proteinnya) diperlukan untuk mematangkan telur agar jika dibuahi oleh
sperma nyamuk jantan dapat menetas. Waktu yang diperlukan untuk menyelesainkan
perkembangan telur mulai dari nyamuk menghisap darah sampai telur dikeluarkan
biasanya bervariasi antar 3-4 hari. Jangka waktu tersebut disebut satu siklus
gonotropik. Biasanya nyamuk betina mencari mangsanya pada siang hari. Aktivitas
menggigit biasanya mulai pagi sampai petang hari, dengan puncak aktivitasnya
antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00. Berbeda dengan nyamuk yang lainnya, Aedes
aegypti mempunyai kebiasaan menghisap darah berulang kali (multiple
bites) dalam satu siklus gonotropik untuk memenuhi lambungnya dengan darah.
Nyamuk Aedes hinggap (beristirahat) di dalam rumah, terutama di kamar
tidur atau kadang di luar rumah berdekatan dengan tempat perkembangbiakannya,
biasanya di tempat yang agak gelap dan lembab, serta tersembunyi seperti di
bawah furnitur, benda yang tergantung seperti baju dan korden, serta di
dinding. Di tempat-tempat tersebut nyamuk menunggu proses pematangan telur.
Setelah beristirahat dan proses pematangan telur selesai, nyamuk betina akan
meletakan telurnya di dinding tempat perkembangbiakannya, sedikit di atas
permukaan air. Pada umumnya telur akan menetas menjadi jentik dalam waktu ± 2
hari setelah telur terendam air. Setiap kali bertelur nyamuk betina dapat
mengeluarkan telur sebanyak 100 butir. Telur tersebut dapat bertahan sampai
berbulan-bulan bila berada di tempat kering dengan suhu -2ºC sampai 42ºC, dan
bila di tempat tersebut tergenang air atau kelembabannya tinggi maka telur
dapat menetas lebih cepat.
D. Ukuran Kepadatan populasi Nyamuk Penular
Untuk mengetahui kepadatan
populasi nyamuk Aedes aegypti di
suatu lokasi dapat dilakukan beberapa survei di rumah yang dipilih secara acak.
1.
Survei nyamuk
Survei nyamuk dilakukan
dengan cara penangkapan nyamuk umpan orang di dalam dan di luar rumah,
masing-masing selama 20 menit per rumah dan penangkapan nyamuk yang hinggap di
dinding dalam rumah yang sama. Penangkapan nyamuk biasanya dilakukan dengan
menggunakan aspirator.
2.
Survei jentik (pemeriksaan jentik)
Survei
jentik dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. Semua
tempat atau bejana yang dapat menjadi tempat perkembang-biakan nyamuk Aedes
aegypti diperiksa (dengan mata telanjang) untuk mengetahui ada tidaknya
jentik.
b. Untuk
memeriksa tempat penampungan air yang berukuran besar, seperti: bak mandi,
tempayan, drum dan bak penampungan air lainnya. Jika pada pandangan
(penglihatan) pertama tidak menemukan jentik, tunggu kira-kira ½ -1 menit untuk
memastikan bahwa benar jentik tidak ada.
c. Untuk
memeriksa tempat-tempat perkembangbiakan yang kecil, seperti: vas bunga/pot
tanaman air/botol yang airnya keruh, seringkali airnya perlu dipindahkan ke
tempat lain.
d. Untuk
memeriksa jentik di tempat yang agak gelap, atau airnya keruh, biasanya
digunakan senter.
Metode survei jentik:
a. Single
larva
Cara ini dilakukan dengan mengambil satu jentik
di setiap tempat genangan air yang ditemukan jentik untuk diidentifikasi lebih
lanjut.
b. Visual
Cara ini
cukup dilakukan dengan melihat ada atau tidaknya jentik di setiap tempat
genangan air tanpa mengambil jentiknya.
Biasanya
dalam program DBD mengunakan cara visual.
3.
Survei perangkap telur (ovitrap)
Survei
ini dilakukan dengan cara memasang ovitrap yaitu berupa bejana, misalnya
potongan bambu, kaleng (seperti bekas kaleng susu atau gelas plastik) yang
dinding sebelah dalamnya dicat hitam, kemudian diberi air secukupnya. Ke dalam
bejana tersebut dimasukkan padel berupa potongan bilah bambu atau kain
yang tenunannya kasar dan berwarna gelap sebagai tempat meletakkan telur bagi
nyamuk.
Ovitrap
diletakkan di dalam dan di luar rumah di tempat yang gelap dan lembab. Setelah
1 minggu dilakukan pemeriksaan ada atau tidaknya telur nyamuk di padel. (Depkes RI, 2005)
2.3 Penularan Virus Dengue
A. Mekanisme Penularan
Seseorang
yang di dalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan demam
berdarah dengue (DBD). Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai
1-2 hari sebelum demam. Bila penderita DBD digigit nyamuk penular, maka virus
dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk, selanjutnya virus
akan memperbanyak diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk
di dalam kelenjar liurnya. Kira-kira satu minggu setelah mengisap darah
penderita, nyamuk tersebut siap menularkan kepada orang lain (masa inkubasi
ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya.
Oleh karena itu nyamuk aedes aegypti yang
telah mengisap virus dengue menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya.
Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menusuk (menggigit), sebelum
mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui saluran alat tusuknya (proboscis), agar darah yang di isap
tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke
orang lain.
B.
Tempat Potensial bagi Penularan DBD
Penularan DBD dapat terjadi disemua
tempat yang terdapat nyamuk penularnya. Berdasarkan teori infeksi sekunder,
seseorang dapat terserang jika mendapat infeksi ulangan dengan virus dengue
tipe yang berlainan dengan infeksi sebelumnya, misalnya infeksi pertama dengan
virus dengue-1, infeksi kedua dengan dengue-2. Infeksi dengan satu tipe virus
dengue saja, paling berat hanya akan menimbulkan demam dengue (DD). Oleh karena
itu tempat yang potensial untuk terjadi penularan DBD adalah
1. Wilayah
yang banyak kasus DBD (endemis)
2. Tempat-tempat
umum merupakan tempat berkumpulnya orang-orang yang datang dari berbagai
wilayah, sehingga kemungkinan terjadinya pertukaran beberapa tipe virus dengan
cukup besar. Tempat-tempat tersebut antara lain :
a. Sekolah
1.
Anak/murid sekolah berasal dari berbagai wilayah
2. Merupakan kelompok umur yang
paling susceptible terserang DBD
b.
Rumah sakit/puskesmas dan sarana pelayanan kesehatan lainnya
Orang
datang dari berbagai wilayah dan kemungkinan di antaranya adalah penderita DBD,
DD atau carier virus denue.
c. Temapat umum lainnya, seperti :
hotel, pertokoan, pasar, restoran dan tempat ibadah.
3. Pemukiman
baru dipinggir kota
Karena dilokasi ini penduduknya
berasal dari berbagai wilayah, maka kemungkinan diantaranya terdapat penderita
atau carier yang membawa virus dengue
yang berlainan dari masing-masing lokasi asal. (Depkes RI, 2005)
Kepadatan
nyamuk Aedes Aegypti ini akan meningkat
pada musim hujan, dimana terdapat banyak genangan air bersih yang dapat menjadi
tempat berkembangbiaknya nyamuk Aedes
Aegypti. (Suroso dan Umar, 2002)
Ada
dua faktor yang menyebabkan penyebaran penularan penyakit DBD adalah :
1. Faktor
Internal
Faktor internal meliputi ketahanan tubuh atau
stamina seseorang. Jika kondisi badan tetap bugar kemungkinannya kecil untuk
terkena penyakit DBD. Hal tersebut dikarenakan tubuh memiliki daya tahan cukup
kuat dari infeksi baik yang disebabkan oleh bakteri, parasit, atau virus
seperti penyakit DBD. Oleh karena itu sangat penting untuk meningkatkan daya
tahan tubuh pada musim hujan dan pancaroba. Pada musim itu terjadi perubahan
cuaca yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan virus dengue penyebab
DBD. Hal ini menjadi kesempatan jentik nyamuk berkembangbiak menjadi lebih
banyak.
2. Faktor
Eksternal
Faktor eksternal merupakan faktor yang datang dari
luar tubuh manusia. Faktor ini tidak mudah dikontrol karena berhubungan dengan pengetahuan,
lingkungan dan perilaku manusia baik di tempat tinggal, lingkungan sekolah,
atau tempat bekerja. Faktor yang memudahkan seseorang menderita DBD dapat
dilihat dari kondisi berbagai tempat berkembangbiaknya nyamuk seperti di tempat
penampungan air, karena kondisi ini memberikan kesempatan pada nyamuk untuk
hidup dan berkembangbiak. Hal ini dikarenakan tempat penampungan air masyarakat
indonesia umumnya lembab, kurang sinar matahai dan sanitasi atau kebersihannya.
2.4 Tanda dan Gejala Penyakit
1.
Demam
Penyakit ini di dahului demam tinggi
yang mendadak, terus menerus berlangsung 2-7 hari. Panas dapat turun pada hari
ke tiga yang kemudian naik lagi, dan pada hari ke enam atau ke tujuh panas
mendadak turun.
2. Tanda-tanda
pendarahan
Pendarahan ini terjadi disemua
organ. Bentuk pendarahan dapat hanya berupa uju trombosit positif atau dalam
bentuk satu atau lebih manifestasi pendarahan.
3. Pembesaran
Hati
Sifat pembesaran hati
1. Pembesaran
hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit
2. Pembesaran
hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
3. Nyeri
tekan sering ditemukan tanpa disertai ikterus.
4. Renjatan
Tanda-tanda renjatan
1. Kulit
teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari tangna dan kaki
2. Penderita
menjadi gelisa
3. Sianosis
disekitar mulut
4. Nadi
cepat, lemah, kecil sampai tak teraba
5. Tekanan
nadi menurun, sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang.
5. Trombositopeni
1. Jumlah trombosit ≤100.000/µl
biasanya ditemukan diantara hari ke 3-7 sakit.
2. pemeriksaan trombosit perlu
diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun.
3. pemeriksaan dilakukan pada saat
pasien diduga menderita DBD, bila normal maka diulang tiap hari sampai suhu
turun.
Diagnosa
penyakit DBD dapat dilihat berdasarkan kriteria diagnose klinis dan laboratoris.
Berikut ini tanda dan gejala penyakit DBD yang dapat dilihat dari penderita
kasus DBD dengan diagnosa klinis dan laboratoris :
1.
Diagnosa Klinis
a.
Demam tinggi mendadak 2 sampai 7 hari (38 – 40 º C).
b.
Manifestasi perdarahan dengan bentuk: uji Tourniquet positif, Petekie (bintik
merah pada kulit), Purpura (pendarahan kecil di dalam kulit), Ekimosis,
Perdarahan konjungtiva (pendarahan pada mata), Epistaksis (pendarahan hidung),
Perdarahan gusi, Hematemesis (muntah darah), Melena (BAB darah) dan Hematuri
(adanya darah dalam urin).
c.
Perdarahan pada hidung dan gusi.
d.
Rasa sakit pada otot dan persendian, timbul bintik-bintik merah pada kulit
akibat pecahnya pembuluh darah.
e.
Pembesaran hati (hepatomegali).
f.
Renjatan (syok), tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan
sistolik sampai 80 mmHg atau lebih rendah.
g.
Gejala klinik lainnya yang sering menyertai yaitu anoreksia (hilangnya selera
makan), lemah, mual, muntah, sakit perut, diare dan sakit kepala.
2.
Diagnosa Laboratoris
a.
Trombositopeni pada hari ke-3 sampai ke-7 ditemukan penurunan trombosit hingga
100.000 /mmHg.
b.
Hemokonsentrasi, meningkatnya hematrokit sebanyak 20% atau lebih
(Depkes
RI, 2005).
2.5
Pencegahan
dan Pemberantasan DBD
1. Pencegahan
DBD
Cara
pencegahan demam berdarah dengue (DBD) menurut Depkes RI 1996:
1. Untuk
mencegah DBD, nyamuk penularannya (aedes
aegypti) harus di berantas sebab vaksin untuk mencegahnya belum ada.
2. Cara
tepat untuk memberantas nyamuk aedes aegypti adalah memberantas
jentik-jentiknya di tempat berkembang biaknya. Cara ini di kenal dengan
pemberantasan sarang nyamuk DBD (PSN-DBD)
3. Oleh
karena tempat-tempat berkembang biaknya terdapat di rumah-rumah dan
tempat-tempat umum maka setiap keluarga harus melaksanakan PSN-DBD secara
teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali.
Untuk
mencegah penyakit demam berdarah dengue (DBD) setiap keluarga di anjurkan untuk
melaksanakan PSN-DBD di rumah-rumah dan halaman masing-masing denagn melibatkan
ayah, ibu, anka-anak dan penghuni.
1. Menguras
bak mandi sekurang-kurangnya 1 minggu sekali.
2. Menutup
rapat-rapat tempat penampungan air.
3. Mengganti
air vas bunga/tanaman air seminggu sekali.
4. Mengganti
air tempat minum burung.
5. Menimbun
barang-barang bekas yang dapat menampung air.
6. Menaburkan
bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air yang sulit di kuras atau di
daerah yang air bersih sulit di dapat sehingga perlu penampungan air hujan.
7. Memelihara
ikan di tempat-tempat penampungan air. (Depkes RI, 1996).
2. Pemberantasan
DBD
Hingga saat ini pemberantasan nyamuk Aedes aegypti merupakan cara utama yang dilakukan untuk memberantas
DBD, karena vaksin untuk mencegah dan obat untuk membasmi virusnya belum
tersedia. Cara pemberantasan yang dilakukan adalah terhadap nyamuk dewasa atau
jentiknya.
a. Pemberantasan nyamuk dewasa
Pemberantasan terhadap
nyamuk dewasa dilakukan dengan cara penyemprotan (pengasapan/pengabutan=fogging) dengan insektisida. Mengingat
kebiasaan nyamuk sering hinggap pada benda-benda bergantungan, maka
penyemprotan tidak dilakukan di dinding rumah seperti pada pemberantasan nyamuk
penular malaria. Alat yang digunakan untuk menyemprot adalah mesin Fog atau
mesin ULV dan penyemprotan dengan cara pengasapan tidak mempunyai efek residu.
b.
Pemberantasan
Jentik
Pemberantasan terhadap
jentik Aedes aegypti yang dikenal dengan
istilah Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN DBD) dilakukan
dengan cara:
a.
Fisik
Dikenal
dengan kegiatan ’3 M’, yaitu menguras (dan menyikat) bak mandi, bak WC dan
lain-lain; menutup tempat penampungan air rumah tangga (tempayan, drum, dan
lai-lain); serta mengubur, menyingkirkan atau memusnahkan barang-barang bekas
(kaleng, ban, dan lain-lain). Pengurasan tenpat-tempat penampungan air (TPA)
perlu dilakukan secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali agar nyamuk
tidak dapat berkembang biak di tempat itu. Pada saat ini dikenal pula ’3 M
Plus’, yaitu kegiatan ’3 M’ yang diperluas. Bila PSN DBD dilaksanakan oleh
seluruh masyarakat, maka populasi nyamuk
Aedes aegypty dapat ditekan serendah-rendahnya. Sehingga penularan DBD tidak terjadi lagi.
Untuk itu upaya penyuluhan dan motivasi kepada masyarakat harus dilakukan
secara terus menerus dan berkesinambungan, karena keberadaan jentik nyamuk
berkaitan erat dengan perilaku masyarakat.
b.
Kimia
Cara
memberantas jentik Aedes aegypti
dengan menggunakan insektisida pembasmi jentik (larvasida) ini antara lain
dikenal dengan istilah larvasidasi. Larvasida yang biasa digunakan antara lain
adalah temephos. Dosis yang digunakan 1 ppm atau 10 gram (± 1 sendok makan
rata) untuk tiap 100 liter air. Larvasida dengan temephos ini mempunyai efek
residu 3 bulan.
c.
Biologi
Misalnya
memelihara ikan pemakan jentik (ikan kepala timah, ikan gupi, ikan
cupang/tempalo, dan lain-lain). Dapat juga digunakan Bacillus thuringlensis var, Israeliensi (Bti). (Depkes RI, 2005)
Ada Obat Herbal Alami yang aman & efektif. Untuk Panggilan Cure Total +2349010754824, atau email dia drrealakhigbe@gmail.com Untuk Janji dengan (Dr.) AKHIGBE hubungi dia. Pengobatan dengan Obat Herbal Alami. Untuk: Demam Berdarah, Malaria. Menstruasi yang Nyeri atau Tidak Teratur. HIV / Aids. Penderita diabetes. Infeksi vagina. Keputihan Vagina. Gatal Dari Bagian Pribadi. Infeksi payudara. Debit dari Payudara. Nyeri & Gatal pada Payudara. Nyeri perut bagian bawah. Tidak Ada Periode atau Periode Tiba-tiba Berhenti. Masalah Seksual Wanita. Penyakit Kronis Tekanan Darah Tinggi. Rasa sakit saat berhubungan seks di dalam Pelvis. Nyeri saat buang air kecil. Penyakit Radang Panggul, (PID). Menetes Sperma dari Vagina Serta Untuk jumlah sperma rendah. Penyakit Parkinson. Lupus. Kanker. TBC Jumlah sperma nol. Bakteri Diare.Herpatitis A&B, Rabies. Asma. Ejakulasi cepat. Batu empedu, Ejakulasi Dini. Herpes. Nyeri sendi. Pukulan. Ereksi yang lemah. Erysipelas, Tiroid, Debit dari Penis. HPV. Hepatitis A dan B. STD. Staphylococcus + Gonorrhea + Sifilis. Penyakit jantung. Pile-Hemorrhoid. Rematik, tiroid, Autisme, pembesaran Penis, Pinggang & Nyeri Punggung. Infertilitas Pria dan Infertilitas Wanita. Dll. Ambil Tindakan Sekarang. hubungi dia & Pesan untuk Pengobatan Herbal Alami Anda: +2349010754824 dan kirimkan email ke drrealakhigbe@gmail.com Catatan Untuk Pengangkatan dengan (Dr.) AKHIGBE. Saya menderita kanker selama setahun dan tiga bulan meninggal karena sakit dan penuh patah hati. Suatu hari saya mencari melalui internet dan saya menemukan kesaksian penyembuhan herpes oleh dokter Akhigbe. Jadi saya menghubungi dia untuk mencoba keberuntungan saya, kami berbicara dan dia mengirim saya obat melalui jasa kurir dan dengan instruksi tentang bagaimana meminumnya. Untuk kejutan terbesar saya minum obat herbal dalam waktu tiga minggu saya mendapat perubahan dan saya sembuh total . Saya tidak benar-benar tahu bagaimana itu terjadi tetapi ada kekuatan dalam pengobatan herbal Dr Akhigbe. Dia adalah dokter jamu yang baik.
BalasHapusFor years, I have read and seen the advertisements in the mass media about all of the penis enhancement pills and thought that they were all scams or gimmicks. All of the medical sites that I have visited stated that none of the herbal supplements would ever help increase the size of a penis. I got very depressed when I read this, because unfortunately I was not naturally blessed with a penis that was big enough to arouse my sexual partner or past partners. I am a man that is past my sexual primetime and my sexual performance has a lot to be desired. I decided to try Doctoc Akhigbe herbal medicine after all the reading and researching that I have done.I saw a testimony " Joe" about doctror Akhigbe Herbal Medicine Since there is a Money Back Guarantee, I give him a trial what did I have to lose? I couldn't believe the results I was seeing after drinking the Natural Herbal Medicine and Herbal Soap to be rubign my penis! he sent to me through DHL courier delivery service . Within about 2 weeks I had a noticeable increase in the girth of my penis. Then after a coupleof aditional week it started to grow in length and I was amazed and very excited.before I finish the drink and the soap my penis had grown an additional two inches. I've had a considerable improvement with my sex life and these pills are certainly worth every penny I spent on them! I want to thank Dr Akhigbe for the time and effort they have spent on helping people in my situation.I know many are out there who are suffering this problem and they need help, email him. drrealakhigbe@gmail.com. He also cure other diseases like: Painful or Irregular Menstruation. HIV/Aids. Breast Enlargement. Diabetics. Vaginal Infections. Vaginal Discharge. Itching Of the Private Part. Breast Infection. Discharge from Breast. Breast Pain & Itching. Lower Abdominal Pain. No Periods or Periods Suddenly Stop. Women Sexual Problems. High Blood Pressure Chronic Disease. Pain during Sex inside the Pelvis. Pain during Urination. Pelvic Inflammatory Disease, (PID). Dripping Of Sperm from the Vagina As Well As for Low sperm count. Parkinson disease. Lupus. Cancer. Tuberculosis. Zero sperm count. Asthma. Quick Ejaculation. Gallstone, Premature Ejaculation. Herpes. Joint Pain. Stroke. Weak Erection. Erysipelas, Thyroid, Discharge from Penis. HPV. Hepatitis A and B. STD. Staphylococcus + Gonorrhea + Syphilis. Heart Disease. Pile-Hemorrhoid.rheumatism, thyroid, Autism, Penis enlargement, Waist & Back Pain. Male Infertility and Female Infertility. For your cure email him now: drrealakhigbe@gmail.com or Contact his numbe: +2349010754824.
BalasHapus